为贯彻落实国家卫生计生委、中国残联《关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2017〕956号）、省卫生计生委等8部门《关于印发广东省加快推进家庭医生签约服务制度的实施方案的通知》（粤卫〔2016〕121号），以下简称《实施方案》）以及省残联《关于印发广东省残疾人精准康复服务行动实施方案（2016— 2020）的通知》（粤残联〔2016〕83号）等文件精神，加快推进我省残疾人家庭医生签约服务，结合我省工作实际，制订本实施方案。

一、提高认识

残疾人疾病负担重、健康风险高，是家庭医生签约服务的重点人群。推进残疾人家庭医生签约服务，对于满足广大残疾人的基本医疗卫生与康复服务需求，推进健康扶贫和建设健康广东，加快残疾人小康进程、如期实现残疾人精准康复服务目标具有重大意义。各级卫生计生部门和残联要切实提高对做好残疾人家庭医生签约服务重要性的认识，贯彻落实党中央、国务院有关工作部署，采取有力措施，做实做细残疾人家庭医生签约服务，并作为实施残疾人精准康复服务的重要途径。

二、签约对象

具有本省户籍并持有第二代《中华人民共和国残疾人证》的各类残疾人，以及未办理《残疾人证》的0-6岁残疾儿童。

    三、工作目标

以上一年度全国残疾人基本服务状况和需求信息动态更新数据为基数，确定全省有需求的残疾儿童和持证残疾人签约家庭医生服务的比例，并逐年提高。到2020年，全省残疾儿童和持证残疾人签约家庭医生服务覆盖率达80%以上。

四、工作任务

家庭医生团队在村（居）委及社区康复协调员的协助下，提供有针对性的、个性化的基本医疗卫生服务，并针对残疾人实际康复需求，设计残疾人基本康复服务包，将残疾人精准康复服务项目纳入家庭医生签约服务内容，为签约残疾人提供包括康复评估、咨询、指导和转介等在内的基本医疗卫生和精准康复服务，使有需求的残疾人功能状况得到明显改善，生活自理能力和社会参与能力得到显著增强。

五、服务方式

实施“1+N”签约模式，即以城乡基层医疗卫生机构的家庭医生团队为主体，将社区（村）残疾人专职委员纳入团队。二级以上医院专科医师为技术指导团队，为残疾人精准康复服务提供指导。

（一）普惠服务包。

针对残疾人的普惠服务包应当包含如下内容，各地可以结合当地实际，在此基础上进一步充实细化。

1.免费基本公共卫生服务。以国家基本公共卫生服务项目为基础，优先为符合条件的签约残疾人提供相关的基本公共卫生服务，建立规范的电子健康档案，实施动态管理，对65岁以上老年残疾人每年提供一次健康体检服务。

2.评估与转介。对照《广东省残疾人基本康复服务目录》，对残疾人康复需求进行初步评估，提出转介意见；对不能确定康复需求的残疾人，转介到定点评估机构进行进一步评估。

3.健康指导。对签约残疾人状况进行评估，制定有针对性的康复方案和干预措施，提供康复咨询及康复用药、训练指导。为残疾人家庭的新生儿、重性精神病患者和行动不便的重度残疾人，提供上门访视、家庭护理指导、家庭康复指导以及用药、训练指导服务。

4.门诊预约或协助转诊服务。签约残疾人可通过预约方式优先获得家庭医生门诊服务，因病情变化需转诊的签约残疾人，可通过家庭医生利用绿色通道优先转诊至二、三级医疗机构（或者一、二级医疗康复评估、服务机构）进行治疗、康复。残疾人患者经上级医疗、康复机构治疗康复后，需转回城乡基层医疗机构继续康复的，家庭医生优先为其提供家庭病床以及康复服务。

   （二）精准康复服务包。

各地、各基层医疗卫生机构根据《广东省残疾人基本康复服务目录及补贴标准（2016年）》，结合自身实际以及签约残疾人的个性化需求，制订符合本地实际的精准康复服务包，为签约残疾人提供个性化的医疗、康复服务，为年老体弱、行动不便的重度残疾人开展居家康复服务（或家庭病床诊疗）、护理、心理干预、康复训练服务。个性化医疗、康复服务按规定实行有偿付费服务。

    六、资金结算方式

      （一）普惠包结算方式。

家庭医生为签约残疾人提供约定的服务，按各地已出台的有偿签约普惠包的标准收取年度签约服务费，其中贫困重度残疾人的个人自付部分（约40元/年.人）由各地级以上市、各县（市、区）残联从残疾人康复专项补助资金给予补助，具体金额由各地自定。贫困重度残疾人家庭医生签约自付部分已享受其他补助政策的，不得重复享受补助。有条件的地方根据本地实际，要逐步提高补助标准，扩大补助范围。

基本医疗保险基金结算、基本公共卫生服务项目经费支付按各地既定路径执行。

       （二）精准康复服务包结算方式。

各基层医疗卫生机构要积极向当地残联、卫生计生部门申请成为残疾人精准康复定点康复评估机构和定点康复服务机构，提供的精准康复服务由当地残联直接与基层医疗卫生机构进行费用结算。

七、工作要求

（一）加强组织领导。

各地级以上市卫生计生部门、残联要主动作为，紧密配合，研究制订本地区残疾人家庭医生签约服务的实施方案，大力宣传有关残疾人的各项优惠政策，对残疾人的康复意愿进行全面摸底，建立相关工作台账。各地要切实加强组织领导和统筹协调，形成政府主导、部门协作的工作机制，积极通过政府购买服务和残疾人精准康复服务等项目，加强残疾人家庭医生签约服务经费保障，为残疾人家庭医生签约服务创造政策和资金等保障条件。

（二）完善服务流程。

各地要结合当地实际，不断优化残疾人家庭医生签约服务流程，切实加强入户宣传、评估和签约，加强对申请服务、制定服务方案、实施医疗和精准康复服务、费用结算、残疾人服务评价以及总结的全过程管理，不断提高服务质量和水平。各级残联要主动利用全国残疾人基本服务状况和需求专项调查及动态更新等有关数据，与卫生计生部门共享残疾人信息，配合家庭医生团队做好与残疾人的对接和签约服务工作。

（三）夯实队伍建设。

各地卫生计生部门、残联要加强联动协作，采取有效措施加强基层医疗卫生机构康复科（室）、康复医院及辅助器具等残疾人专门康复机构建设，为家庭医生签约服务提供技术和接续服务等支持。卫生计生部门要把残疾人所需的康复知识和服务项目作为家庭医生业务培训的重要内容，认真组织开展康复知识、康复技术、康复评估等方面的学习培训，不断增强家庭医生团队服务残疾人的能力。要开展对村（社区）康复协调员和计生专干（指导员）的培训，助力家庭医生签约服务。