精神障碍社区康复服务工作规范

社区康复（community-based   rehabilitation，CBR）是指通过多种方法使有需求的人在社区生活中获得平等服务的机会。社区康复服务是精神障碍患者恢复生活自理能力和社会适应能力，最终回归社会的重要途径，是多学科、多专业融合发展的社会服务。

为充分发挥各级民政、卫生健康和残联等部门和单位，精神障碍社区康复机构、基层医疗卫生机构、精神卫生专业机构和社会组织在精神障碍社区康复服务工作中的作用，明确各自职责、任务和工作流程，提高康复服务效果，根据《中华人民共和国精神卫生法》、《全国精神卫生工作规划（2015—2020年）》、民政部等四部门和单位《关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》的相关要求，制定本工作规范。

1.部门协调机制、职责

1.1  工作协调机制

县级以上民政部门要主动配合当地人民政府建立康复工作领导小组或部门协调工作机制，将精神障碍社区康复服务工作纳入康复服务体系，每年至少召开2次例会，研究制定辖区精神障碍社区康复政策和相关制度，统筹协调解决资源整合、机构运行、保障等问题，建立精神障碍社区康复机构、基层医疗卫生机构、精神卫生专业机构、社会组织和家庭相互支持的精神康复服务模式，完善医院康复和社区康复相衔接的服务机制。乡镇（街道）的综合管理小组、社区关爱帮扶小组成员之间要加强协作，全面了解辖区内登记在册患者及其家庭的基本情况，解决患者社区康复和生活中的难题，促进社区康复服务与精神卫生专业机构康复服务、社区卫生服务的有效衔接。

1.2  部门和单位职责

1.2.1 民政部门

各级民政部门要会同有关部门制定辖区精神障碍社区康复服务工作规划和工作方案并组织实施，加强与当地财政等部门的沟通与协调，保障必要的工作经费，各级福彩公益金项目适度向精神障碍社区康复工作方面予以倾斜。加强精神障碍社区康复设施和队伍建设，成立精神康复专家组，负责技术指导和培训等。统筹辖区内康复资源，组织开展辖区精神障碍社区康复工作培训、督导及考核等。各级民政部门主动协调卫生健康部门组织精神卫生专业机构、基层医疗卫生机构，为社区康复提供技术指导，与社区康复机构建立快速转介机制。积极探索支持、引导、培育社会组织参与社区康复的政策措施，引导高校、社会组织、党团组织等开展志愿服务。

1.2.2 卫生健康部门

各级卫生健康行政部门要配合民政部门制定辖区精神障碍社区康复服务工作规划和工作方案，协调精神卫生专业机构对社区康复服务给予技术指导，将院内康复延伸到基层，康复理念和技术下沉到社区。建立定点指导或对口帮扶等机制，提高精神障碍社区康复机构服务水平。

1.2.3 残联

反映残疾人诉求，协助政府部门制定精神障碍社区康复服务工作规划和工作方案并组织实施。维护残疾人康复权益，根据政府委托，履行康复机构及其服务质量的监督责任。推动完善社区康复服务设施，采取多种形式，为广大残疾人提供基本康复服务。开展精神残疾预防和康复知识宣传。

2.服务对象

本规范的服务对象为有康复需求的居家精神障碍患者。

依据《中华人民共和国精神卫生法》，精神障碍是指由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害。

3.服务机构

       3.1  精神障碍社区康复机构定义

精神障碍社区康复机构是指能够为精神障碍患者提供社区康复服务的机构，可设在社会福利机构、残疾人康复中心、残疾人托养机构、基层医疗卫生机构、城乡社区服务机构等，鼓励有条件的地区独立建设精神障碍社区康复机构。

       3.2  精神障碍社区康复机构类型

根据社区康复机构主要提供的服务内容，可分为农疗站、工疗站、日间活动中心、住宿机构、精神康复综合服务中心、康复会所等。

       3.3  服务机构基本服务设施和条件

各服务机构应具备必要的精神障碍康复设施和条件，设置康复活动区、阅读室、职业康复区、心理咨询室、户外活动区、日间休息室等，根据开展的康复活动可设置各类专项活动区域，例如舞蹈室、音乐室等；配备必要居家生活、娱乐、康复活动所需设施，如多媒体、电视、棋牌等。

       3.4  服务机构职责

3.4.1 精神障碍社区康复机构

精神障碍社区康复机构应当依照法律法规政策和章程健全内部管理制度，为需要康复的精神障碍患者提供场所和条件，对患者进行生活自理能力和社会适应能力等方面的康复训练；与精神卫生专业机构建立康复转介机制、与就业服务机构建立就业转介机制；开展家庭照

护者居家康复、照护技能培训，定期组织家庭照护者学习交流，为家庭提供照护咨询、政策咨询、情感支持、照护者喘息等专业服务。开展大众精神卫生健康教育和宣传活动。

3.4.2 精神卫生专业机构

精神卫生专业机构要不断提升康复理念、学习康复技术，引进专业康复人才，应当为在家居住的严重精神障碍患者提供精神科基本药物维持治疗的用药指导，对社区康复机构给予技术指导。对就诊患者的疾病风险和严重程度进行评估，并与基层医疗卫生机构形成患者病情双向反馈机制。要通过定点指导或对口帮扶等方式，协助精神障碍社区康复机构提高服务水平。

3.4.3 基层医疗卫生机构

基层医疗卫生机构应当对辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者建立健康档案，对其进行患者信息管理，随访评估，分类干预和健康体检。与精神障碍社区康复机构建立康复转介机制。

3.4.4 社会组织

社会组织应依法登记，建立和完善内部管理制度，积极参与精神障碍社区康复服务，承接政府购买服务项目，提升自身能力建设，引进康复技术和人才，提高服务质量，满足患者康复需求。

3.4.5 就业服务机构

政府资助或享受税收优惠政策的残疾人辅助性就业单位、集中使用残疾人用人单位要积极安排病情稳定、有就业意愿且具备就业能力的精神障碍患者。

4.服务人员与培训

4.1  服务人员

提供社区康复服务人员主要包括社会工作者、康复治疗师、心理咨询师、精神科医生、护士、志愿者等，由其组成团队对精神障碍患者提供社区康复服务。具备条件的地区，可建立个案管理团队，与患者及家属共同制定个体康复计划，针对患者情况进行精准康复。省级层面和有条件的地市级层面，应建立精神障碍社区康复服务专家指导组。

       4.2  开展培训

4.2.1 培训对象和目的

对各级政府和相关部门的行政管理人员、各类康复机构的服务人员开展多层次培训，使其了解开展精神康复工作的相关政策、知识和技术。

4.2.2 培训内容

精神障碍患者社区康复相关的法律法规和管理规定。包括《中华人民共和国精神卫生法》、《健康中国行动（2019—2030年）》、民政部等四部门和单位《关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》、《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》、《精神障碍诊疗规范（2020年版）》、《残疾人社区康复工作标准》以及地方出台的关于精神卫生工作的政策法规、工作规划、管理规定等文件。要在培训中特别注重与社区康复精神障碍患者实际生活相关的政策与办理途径。

精神障碍社区康复的基本知识和技术。包括社区康复的本土经验与模式，以及基本的精神康复技术、家属支持技术、心理咨询技术等。

精神障碍和大众心理健康的基本知识。包括精神障碍的种类、表现，精神障碍与心理问题的区别，患者症状识别，药物不良反应识别及处理，复发先兆识别，风险评估与自我保护技术，应急处置，以及大众心理健康和精神障碍预防等。

4.2.3 培训要求

省、地市级民政部门要建立培训制度，制定培训计划，评估培训效果，储备和组建培训师资队伍。依托现有资源，在省级层面和有条件的地市级层面，设立精神障碍社区康复服务培训基地，大力开展精神障碍社区康复服务培训。省、地市、区县级民政部门均应组织开展培训，省、地市、县、乡级工作人员每年至少应接受1次培训。新上岗的社区康复机构工作人员，在上岗前应接受相关业务的培训或具备相应的工作技能。鼓励有条件的地区将精神康复相关培训内容纳入继续教育项目。制定短期、中期、长期的培训计划和结对指导计划，培训内容可根据当地情况及需求进行调整，培训内容要注重实用性。   

5.服务内容

社区康复服务内容主要包括服药训练、预防复发训练、躯体管理训练、生活技能训练、社交能力训练、职业康复训练、心理康复、同伴支持、家庭支持等，患者接受训练前均需由专业人员进行评估，确保患者适合该项康复服务。开展康复训练前进行环境安全评估，至少配备2名工作人员为宜。训练中坚持正性强化、优势视角原则，激发精神障碍患者康复训练动机。

5.1  服药训练

5.1.1 目的

教育患者正确认识疾病，帮助患者了解药物治疗相关知识，学会药物自我管理，养成遵医嘱独立服药习惯。

5.1.2 训练内容

（1）     理论学习

以小组或个别辅导的方式进行，通过授课、情景模拟、角色扮演等多种形式使患者了解药物治疗的重要性、全病程治疗的理念、常见药物不良反应及其应对、预防复发的技巧和向医师求助的方法。

（2）     行为训练

按照患者自主服药程度的不同，将训练分为五级：

第一级：药物由工作人员管理，工作人员摆好药物后让患者服药。每次服药时教授患者药物的名称、剂量、形状，使患者认识药物，知道每次服药剂量。

第二级：药物由工作人员管理，工作人员摆好药物后，患者按指定的时间在工作人员面前服药，使患者养成按时服药的习惯。

第三级：药物由工作人员管理，患者在工作人员帮助下自己摆药，并按指定的时间在工作人员面前服药，使患者学会药物的自我管理。

第四级：药物存放在工作人员指定的个人药柜内，患者定时取药，无需在工作人员面前服药，使患者学会自主服药。

第五级：药物由患者自行保管在所属储物柜内，自行定时服药，无需工作人员督促，使患者养成药物自我管理的习惯。

每级训练时间约为2周，达到目的后可进行下一级训练，如服药过程或精神状态出现问题，降回上一级重新训练。

       5.2  预防复发训练

5.2.1 目的

帮助患者和家属掌握复发先兆表现及应对和寻求帮助的方法。

5.2.2 训练内容

组织医护人员和社区精神卫生防治人员（简称精防人员）通过专题讲座、一对一指导等形式开展。包括学习认识精神疾病、常见精神症状、药物治疗的好处及常见副作用、复发的因素、复发的先兆表现、预防和应对复发的措施等。

5.3  躯体管理训练

5.3.1 目的

采取针对性措施，增强患者体质、缓解药物副作用，提高患者躯体健康水平。

5.3.2 训练内容

可以组织患者进行慢跑、快走、打太极、跳绳、篮球、羽毛球、乒乓球等有氧运动，集体运动时鼓励协作，通过趣味性吸引患者积极参与。运动强度适宜，保证运动时间，培养患者养成自觉运动习惯。

5.4  生活技能训练

5.4.1 目的

使患者恢复原有的生活技能，适应家庭与社会环境，提高患者独立生活能力。

5.4.2 训练内容

采用场景模拟与日常实践相结合的方式进行，家属应当积极参与和督促患者实施。训练内容主要包括个人生活技能训练和家庭生活技能训练。个人生活技能训练内容为：洗脸、刷牙、漱口、饭前便后洗手、不随地吐痰等个人卫生训练，洗衣服、整理内务、做饭等简单的家务劳动训练，规律上床和起床时间等作息训练，见面打招呼等基本礼仪，求助能力，财务管理，互联网及智能手机使用，乘公车地铁等交通工具。家庭生活技能训练，主要围绕履行相应的家庭职责和义务来开展，如与家人一起吃饭、聊天、看电视，参与家庭事情的讨论，关心和支持家人等。

5.5  社交技能训练

5.5.1 目的

提高患者主动与人交往及参加社会活动的能力。

5.5.2 训练内容

（1）     理论学习

社交训练课程旨在训练基本技能（如倾听、表达积极的感受、提要求、表达不愉快的感受）和会谈技能（如发起并维持谈话）、有主见的技能（如拒绝要求、抱怨）、处理矛盾的技能（如妥协和协商、不同意他人的观点而不争吵）、交友约会的技能（如邀请）、职业技

能（如面试）和维护健康的技能（如如何看门诊）等6方面的常用技能。课程的具体持续时间可以根据实际情况而定。

（2）     模拟训练

可通过角色扮演等方式进行，模拟社交活动、工作面试、与邻居同事产生矛盾等场景。工作人员介绍训练背景，可以先演示再让患者扮演，其他患者观察模拟过程中运用了哪些技能，工作人员注重引导和给予肯定的反馈。

5.6  职业康复训练

5.6.1       目的

提高患者学习和劳动能力，促使患者重返工作岗位或找到合适的职业，参加社会生产活动。

5.6.2       训练内容

（1）     工作基本技能训练

可以由工作人员带领，以小组形式学习、训练。具体内容包括：准时上班；个人卫生及职业着装；正确利用工作休息时间；正确接受工作中的表扬与批评；听从具体的指令；完成工作的责任感；帮助同事及求助于同事的能力；遵守工作中的规则、纪律等。

（2）     职业康复训练

第一步是庇护性就业，在庇护工厂、工疗车间等机构中从事低压力、非竞争性的工作，或在适宜的农疗地区开展果蔬种植、园林维护、家禽养殖等活动，从而学习工作和劳动技能。

第二步是过渡性就业，由社区或康复机构与企业签订协议，受训的患者可以轮流上岗，根据患者工作量支付报酬。

第三步是辅助性就业，患者在康复机构的安排下以正常雇员的身份工作并获得相应薪水，但需要精神卫生专业或具备相应职业能力的服务人员进行评估、协调和支持。

第四步是独立就业，患者同正常人一样从事竞争性的工作岗位。

5.7  心理治疗和康复

5.7.1       目的

与患者建立平等协作关系，予以感情上的支持，帮助患者消除来自自身或者外界的各种消极因素，使患者处于积极的情绪状态，修复精神功能，适应生活环境和社会环境，最终回归社会。实施心理治疗和康复措施应该贯穿于与病人接触的每一个环节，可以采用支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗等方法。

5.7.2       训练内容

心理治疗和康复程序的核心是要确定目标，通过了解与分析，从患者的大量心理需求中选择最主要的、最关键的需求作为要解决的问题，然后确定最佳干预手段。其程序如下：

（1）     评估

一般通过观察、晤谈、测验、调查等手段，收集有关患者各种需求的信息，关注患者的某些需求得不到满足时的情绪变化。

（2）     心理治疗和康复需求分析不同患者在不同时期有各种各样的不同需求，在深入的交往中对这些需求进行归纳分析，了解内在原因。

（3）     提出问题的解决方法   

根据了解和分析的结果，以主次问题先后排序，明确心理治疗和康复目标，制定计划，设计如何解决问题的心理干预手段。

（4）     心理治疗和康复的实施      

贯彻执行计划中的各种方案和心理干预措施，记录治疗和康复过程，作为下阶段的依据。

（5）     心理治疗和康复的效果评价             

对照分析患者对心理治疗和康复的反映，评估心理治疗和康复的目标是否实现，如果没有实现，要分析原因。根据评价提出下阶段的新要求。

5.8  同伴支持

5.8.1       目的

通过组建由专业技术人员指导的互助自助小组，让患者共同进行情感交流、信息分享、支持反馈、功能锻炼等，进而提高患者的康复信心、进一步稳定病情、改善社交技能、提高服药依从性。

5.8.2       训练内容

（1）